Vergoeding van niet-gecontracteerde zorg: wat moet je als verzekerde weten?
Overstappen.nl zocht de belangrijkste informatie voor je uit over niet-gecontracteerde zorg.
De vergoeding van niet-gecontracteerde zorg is een onderwerp dat voor veel Nederlanders nog onduidelijkheden met zich meebrengt, vooral nu de overstapperiode voor zorgverzekeringen bijna begint. Wat betekent het precies als een zorgaanbieder geen contract heeft met jouw zorgverzekeraar, en hoe kun je onvoorziene kosten vermijden?
Niet-gecontracteerde zorg: hoe werkt het?
Niet-gecontracteerde zorg houdt in dat de zorgverlener, zoals een ziekenhuis, fysiotherapeut of psycholoog, geen contract heeft met de zorgverzekeraar. Zonder deze afspraken zijn er geen garanties over kwaliteit, tarieven of wachttijden, wat invloed heeft op hoeveel de zorgverzekering vergoedt. Hierdoor kunnen de kosten voor niet-gecontracteerde zorg voor de verzekerde vaak aanzienlijk hoger uitvallen.
De vergoeding die je krijgt voor niet-gecontracteerde zorg is afhankelijk van het type basisverzekering dat je hebt. Jeremy Broekman, zorgexpert bij Overstappen.nl, legt uit: “Bij een restitutiepolis wordt niet-gecontracteerde zorg vaak volledig vergoed tot het marktconforme tarief. Dit kan een goede keuze zijn voor mensen die zelf hun zorgverlener willen kiezen, maar het aanbod van deze polissen neemt de laatste jaren sterk af. Bij een naturapolis wordt vaak slechts 65 tot 85 procent van het gemiddelde tarief vergoed, en de verzekerde betaalt de rest zelf. Dit kan voor hoge onvoorziene kosten zorgen. Bij een combinatiepolis varieert de vergoeding per zorgvorm; voor sommige zorg krijg je volledige vergoeding, maar voor andere zorg kan dit tussen de 50 en 100 procent liggen. Zo valt geestelijke gezondheidszorg (GGZ) bij een combinatiepolis vaak onder het natura-deel, waarin alleen gecontracteerde zorg volledig wordt vergoed. Dit betekent dat ook met een combinatiepolis extra kosten kunnen ontstaan bij niet-gecontracteerde GGZ-zorg.”
Voorbeeld van de impact van poliskeuze op je zorgkosten
Een praktijkvoorbeeld laat het verschil in vergoedingen zien: stel, je hebt een naturapolis en gaat voor tien sessies naar een psycholoog zonder contract met jouw zorgverzekeraar. Bij een gemiddelde vergoeding van 75% van het gecontracteerde tarief (stel € 160,- per sessie) betaal je ongeveer € 40,- per sessie zelf. Voor tien sessies komt dit neer op € 400,- uit eigen zak, bovenop je eigen risico.
Bij naturapolissen en combinatiepolissen is het daarom belangrijk om te controleren of de zorgverlener een contract heeft met jouw verzekeraar.
Terugloop van restitutiepolissen en aanscherping van informatieplicht
Het aanbod van restitutiepolissen is de afgelopen jaren sterk gedaald; verzekerden kunnen in 2024 bij slechts drie zorgverzekeraars (a.s.r., Aevitae en Menzis) terecht. Deze daling betekent dat steeds meer Nederlanders aangewezen zijn op naturapolissen en combinatiepolissen, waarin de vergoeding voor niet-gecontracteerde zorg beperkt is.
Om onverwachte financiële tegenvallers voor patiënten te voorkomen, verplicht de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) zorgaanbieders sinds 1 september om patiënten actief en aantoonbaar te informeren wanneer er geen contract is met de verzekeraar. Zorgaanbieders moeten vóór de behandeling duidelijk aangeven dat een deel van de kosten mogelijk niet wordt vergoed. Deze maatregel is bedoeld om transparantie te bevorderen en verzekerden te beschermen tegen onvoorziene kosten.
Broekman licht toe: “De nieuwe verplichting voor zorgaanbieders om transparant te zijn over de kosten van niet-gecontracteerde zorg helpt verzekerden om een weloverwogen keuze te maken tussen verschillende polissen, zodat ze niet voor onverwachte kosten komen te staan.”
